| 申请日期 | 年 月 日 | ||||||
| 统一社会信用代码 | 
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| 变更事项 | 现登记信息 | 拟变更信息 | |||||
| 机构名称 | 
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| 机构性质 | 
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| 机构地址 | 
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| 负责人 | 
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| 批准机构 | 
 | 批准文号 | 
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| 联系人 | 
 | 联系人手机号 | 
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 机构公章 负责人 
 年 月 日 年 月 日 | |||||||
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 受理人: 复核人: 
 年 月 日 年 月 日 | |||||||
| 备注: | |||||||
| 领证人 | 
 | 领证日期 | 
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| 序号 | |||||||
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