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现行基本医疗保险管理体制弊端及改革方向
时间:2013-07-01       

  党的十八大提出“统筹推进城乡社会保障体系建设。整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”。在刚刚通过的《国务院机构改革和职能转变方案》明确要求,“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等,分别整合由一个部门承担”。为此,秭归县委编办就现行的基本医疗保险管理体制开展了专题调研,形成了一些思考。 

  一、现行管理体制的主要弊端 

  从运行情况看,现阶段基本医疗保障制度属于城乡“二元结构”,城乡差别凸现。 

  (一)制度设计欠科学 

  1.保险制度多轨运行,保障水平显失公平。城镇居民和农村居民其医疗需求的层次和水平基本相当,但现行的新农合和城镇居民医疗保险制度却在存较大差别。一是个人缴费水平不同。新农合以家庭为参合单位进行缴费,年缴费标准为40元/人;城镇居民基本医疗保险个人年缴费标准,除特殊群体外,未成年人30元/人,成年人180元/人。二是待遇水平不同。2011年城镇居民基本医疗保险综合统筹支付率为60%,而新型农村合作医疗综合统筹支付率为51%。 

  2.覆盖人群相互重叠,重复参保较为普遍。城乡居民中的灵活就业人员既可以参加农村或城镇居民医疗保险,又可以参加职工医疗保险;农村进城学生既可以参加农村居民医疗保险,又可以参加城镇居民医疗保险,存在部分人群重复参保,部分人群选择性参保。通过对2011年三种医疗保险基础信息比对,发现重复参保5390人,同时存在重复申报各级财政补贴及重复享受医疗保险待遇的问题,严重影响保障资金的使用效益。 

  (二)体制设置欠合理 

  1.机构重叠,浪费公共资源。城镇职工基本医疗保险以及城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门下属的城镇职工基本医疗保险事业管理局监管,新农合则由卫生部门下属新农合管理办公室监管。上述两个机构的职能甚至包括工作程序基本相同,各自独立运行,造成人、财、物等公共资源浪费。 

  2.力量分散,监管难以到位。随着新农合和城镇居民基本医疗保险制度的实施,其日常监管要求越来越高,两个管理机构都面临人员紧缺和经费压力问题。由于两个管理机构各自为阵,力量分散,日常监管和过程控制很难到位。另外,由于新农合和医疗机构同属于卫生部门管理,在一定程度上存在着“管办不分”的现象,监管受到一定限制。 

  3.信息分割,资源不能共享。由于医疗保险经办机构各自独立运行,各类人员参保信息缺乏共享机制,不利于准确把握各类人员参保信息及医疗费用报销情况。在业务管理上,目前还没有建立起各类医疗保险统一规范的信息操作系统,使得参保人员信息无法共享和查询。既不便于管理,又造成重复投资浪费。 

  二、体制改革方向及措施 

  改革和完善现行基本医疗保险管理体制,是一个系统性工程。要改变目前这种条块分割的局面,必须从根本上打破城乡界限,实行基本医疗保障城乡一体化。 

  1.完善现行的城镇职工基本医疗保险政策。继续坚持机关、事业、企业等单位职工强制性参保,确保参保规模,同时要进一步完善灵活就业人员参保政策,特别是个人缴费负担和缴费年限政策,以更加科学的政策设计和制度吸引力,吸收更多的灵活就业人员参加职工医疗保险,增强基金实力和调剂能力,从而满足城乡居民对基本医疗保障的高层次需求。 

  2.调整新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险政策。将原有的新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险两项政策合并为城乡居民基本医疗保险,统一缴费标准和补助标准,统一住院基本医疗保险待遇,统一所有限制性规定。逐步提高城乡居民医疗保障水平,更好地满足非从业城乡居民对医疗保障的基本需求。 

  3.合并机构、人员、信息平台。将现有的新型农村合作医疗管理办公室与医疗保险管理局进行机构合并,归口到一个部门统筹管理;二是整合公共资源,优化管理职能;三是将原有的新型农村合作医疗信息平台与金保工程合并,打造先进、高效、实用、全能的基本医疗信息系统,有效支撑各类医疗保险各项业务的管理与服务。 

  4.提高统筹层次、报销比例、信息化水平和经办效率。一是积极推行市级统筹管理模式,实现大统筹区内的政策统一,最大限度的保障医疗公平,有效杜绝“同病不同保”现象。二是加大政策宣传力度,扩大参保对象“覆盖面”,逐步提高住院报销比例,使职工基本医疗保险达到85%以上,城乡居民基本医疗保险达到75%以上。三是不断加大硬件投入,以方便患者为原则,加强科学管理,提高医疗保险信息化水平。四是加强队伍建设,强化业务培训,努力提高经办效率。 

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